+7 (495) 729-52-02

Èìÿ:
Òåëåôîí:
Êàòàëîã
Ïðîèçâîäèòåëè
FUJIFILM
PENTAX Medical
Canon Medical Systems
Hitachi Medical Systems
FUJIFILM SonoSite, Inc.
Olympus Corp
Atlas Copco
Schiller AG

Методиче�кие рекомендации (�ИК)

Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ñîñòàâëåíû ñîòðóäíèêàìè ÍÈÈ ïóëüìîíîëîãèè Ìèíçäðàâìåäïðîìà ÐÔ: àêàäåìèêîì ÐÀÌÍ, ïðîôåññîðîì ×ó÷àëèíûì À.Ã., ê.ì.í. Òðåòüÿêîâûì À.Â., ê.ì.í. Ñàõàðîâîé Ã.Ì., ê.ì.í. Ìóõàðëÿìîâûì Ô.Þ., Ãâîçäåâîé Ý.À., Áðàæíèê Â.À.

Ââåäåíèå

 íàñòîÿùåå âðåìÿ óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè è óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè, íåñìîòðÿ íà ïðîãðåññ ìåäèöèíñêîé íàóêè, ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ àêòóàëüíîé íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé çàäà÷åé è ÿâëÿåòñÿ îáúåêòîì ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé.

Ðàçëè÷íûå ãðóïïû èññëåäîâàòåëåé ñâÿçûâàþò ðåçêîå ñíèæåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ñ íàëè÷èåì ó íèõ òÿæåëîé õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé ãèïîêñåìèè (ÕÀÃ), ðàçâèòèåì ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè, òÿæåñòüþ è íåîáðàòèìîñòüþ áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè.

Òàêèì îáðàçîì, òåîðåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ðåàëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ â ñëó÷àå ëèêâèäàöèè èëè çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ó íèõ ïðîÿâëåíèé ÕÀà è ñâÿçàííîé ñ íåé àðòåðèàëüíîé ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè.

Îäíèì èç ìåòîäîâ, êîòîðûé ïîçâîëÿåò ýòîãî äîñòè÷ü, ÿâëÿåòñÿ äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèè (ÄÊÒ), êîòîðàÿ ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà êàê èíãàëÿöèÿ âîçäóõà, îáîãàùåííîãî êèñëîðîäîì â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ è ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ â òå÷åíèå 15-24 ÷àñîâ â ñóòêè. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïðè ÄÊÒ îáîãàùåíèå êèñëîðîäîì âäûõàåìîãî âîçäóõà ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ àëüâåîëî-àðòåðèàëüíîé ðàçíèöû ïî êèñëîðîäó è óâåëè÷åíèþ äîñòàâêè êèñëîðîäà òêàíÿì, ëèêâèäàöèè èëè óìåíüøåíèþ òêàíåâîé ãèïîêñèè, ïîëèöèòåìèè, íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà, ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêîé ðàçâèòèÿ ëåãî÷íîãî ñåðäöà, ïîâûøàåò òîëåðàíòíîñòü áîëüíûõ ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, ÷òî â ñîâîêóïíîñòè ïðåäïîëàãàåò óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëüíûõ è óëó÷øåíèå åå êà÷åñòâà.

Ýïèäåìèîëîãèÿ òÿæåëîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ñðåäè íèõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ñòàëè áðîíõèòû (10%), áðîíõèàëüíàÿ àñòìà (5%). Îêîëî 1% ïàöèåíòîâ èìåþò èíâàëèäèçèðîâàííóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàëè÷èå ÕÀà äîñòîâåðíî è çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ. Ïî äàííûì ñêðèíèíãîâîãî èññëåäîâàíèÿ ó÷åíûõ ãðóïïû NOTT 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ó áîëüíûõ ñ ÕÀà âî âðåìÿ èõ íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà âñåãî 2%.

Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ çà ðóáåæîì ïîêàçàëè, ÷òî íà 300 òûñ. ÷åëîâåê â ðåñïèðàòîðíîé ïîìîùè íà äîìîó íóæäàþòñÿ îò 3 äî 5 òûñ. ïàöèåíòîâ. Èç 26788 ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèìè ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè, íàáëþäàåìûìè Ôðàíöóçñêîé Íàöèîíàëüíîé Àññîöèàöèåé ëå÷åíèÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà äîìó (ANTADIR), 56% áîëüíûõ íóæäàëèñü â ïðîâåäåíèè ÄÊÒ.

Ñóììàðíûé ïðåäïîëàãàåìûé ýôôåêò ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ — ïðîäëåíèå æèçíè áîëüíûì íà 10-15 ëåò (ïî äàííûì ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑØÀ, Ôðàíöèè). Ýïèäåìèîëîãè÷åñêè èññëåäîâàíèÿ ïî äàííîé òåìàòèêå â Ðîññèè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïðîâîäèëèñü.

Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåíèÿ äëèòåëüíîé êèñëîðîäîòåðàïèè

Íåêîòîðûå ðåçóëüòàòû ðàáîò ðàçëè÷íûõ ãðóïï èññëåäîâàòåëåé, èçó÷àâøèõ âëèÿíèå ÄÊÒ íà âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ñ ÕÀÃ, ïðåäñòàâëåíû â ñëåäóþùåé òàáëèöå.

Ðåçóëüòàòû ýôôåêòèâíîñòè ÄÊÒ ó áîëüíûõ ÕÎÇË

  Âðåìÿ ëå÷åíèÿ
(ìåñ.)
Âðåìÿ ÄÊÒ
(÷àñ)
Ðà02 mmHg ÄËA mmHg Ìàññà êðîâè
(ìë/êã)
Âûæèâ. çà 2 ãîäà
(%)
äî ïîñëå äî ïîñëå äî ïîñëå
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé â ÑØÀ 4-41 12-24 46-49 71-75 26-30 29 50-56 42-57 66-72
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé âî Ôðàíöèè 7-62 12-15 44 64-67 22-35 22-31 46 32 80-88

Íà ïðîòÿæåíèè 2 ëåò âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ íà ôîíå ÄÊÒ áûëà íå íèæå 69%. Èññëåäîâàíèÿ äâóõ ãðóïï ó÷åíûõ — MRC è NOTT ñâèäåòåëüñòâóþò îá îñîáîé âàæíîñòè ïðîäîëæèòåëüíîñòè ÄÊÒ â ñóòêè íà ïîêàçàòåëü âûæèâàåìîñòè. Òàêæå áûëî äîñòîâåðíî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ïîñòîÿííîé (24 ÷àñ/ñóò) ÄÊÒ íàìíîãî ïðåâûøàåò òàêîâóþ ïðè íî÷íîé ÄÊÒ. Êðîìå ýòîãî áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê ñìåðòè ó ïàöèåíòîâ ïðè ïðîâåäåíèè íî÷íîé ÄÊÒ â 2 ðàçà âûøå, ÷åì ïðè ïðîâåäåíèè ïîñòîÿííîé ÄÊÒ. Âûâîä, ê êîòîðîìó ïðèøëè èññëåäîâàòåëè: íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû äîñòèãàþòñÿ ïðè ïðîâåäåíèè ÄÊÒ íå ìåíåå 15-24 ÷àñ/ñóò (ðèñ. 1).

Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ÄÊÒ íå ïðîèñõîäèò ñíèæåíèÿ ìèíóòíîãî îáúåìà âåíòèëÿöèè, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ãèïåðêàïíèè è íàðàñòàíèÿ ãèïåðêàïíè÷åñêîãî àöèäîçà, â òîì ÷èñëå â íî÷íîå âðåìÿ.

Îöåíêà âëèÿíèÿ ÄÊÒ íà ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, è â ÷àñòíîñòè íà âåëè÷èíó äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÄËÀ), äîñòàòî÷íî ïðîòèâîðå÷èâà. Ðàçëè÷íûå ãðóïïû èññëåäîâàòåëåé ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ñíèæåíèå ÄËÀ íà 10 mmHg ó ïàöèåíòîâ ïîñëå 1,5-6 ìåñÿöåâ ïîñòîÿííîé ÄÊÒ. Èññëåäîâàòåëè ãðóïï MRC è NOTT íå âûÿâèëè äîñòîâåðíîãî ñíèæåíèÿ ÄËÀ ïðè ïðîâåäåíèè ÄÊÒ. Ðåãèñòðàöèÿ ëåãî÷íîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëà ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ÄÊÒ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 15 ÷àñ/ñóò. íà ýòîò ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàòû, ïðåäñòàâëåííûå â òàáë. 1, íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóþò ñíèæåíèå ïîëèöèòåìèè ïðè ïðîâåäåíèè ÄÊÒ. Îäíàêî èññëåäîâàòåëè ãðóïïû NOTT íå îòìåòèëè äîñòîâåðíîãî ñíèæåíèÿ ãåìàòîêðèòà ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ó ïàöèåíòîâ ïðè ÄÊÒ 12 ÷àñ/ñóò. è ó ïàöèåíòîâ ïðè ïîñòîÿííîé ÄÊÒ.

Ïðè ïðîâåäåíèè ÄÊÒ áûëî âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ãîñïèòàëèçàöèé â ãîä, à òàêæå ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ ýòèõ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ. Èññëåäîâàòåëè ãðóïïû NOTT îáíàðóæèëè ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçàöèé â ãðóïïå ïîñòîÿííîé ÄÊÒ è áîëüøåå â ãðóïïå íî÷íîé ÄÊÒ.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíûõ íà ôîíå ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ ïðîòèâîðå÷èâû. Îòìå÷àåòñÿ êàê ñíèæåíèå äåïðåññèè, âîçáóæäåíèÿ, èïîõîíäðèè ïîñëå íà÷àëà ÄÊÒ, òàê è òîëüêî ýìîöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ.

Êðàéíå âàæíûì ïðè ïðîâåäåíèè ÄÊÒ ÿâëÿåòñÿ ñîáëþäåíèå áîëüíûìè ïðåäïèñàííîãî èì ðåæèìà ÄÊÒ, ÷òî, åñòåñòâåííî, îòðàæàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ. Íàáëþäåíèå â ãðóïïå 66 áîëüíûõ âûÿâèëî, ÷òî òîëüêî 40% èç íèõ ÷åòêî ïðèäåðæèâàëèñü ðåæèìà, 42% — ÷àñòè÷íî. Íåâûïîëíÿþùèå ïðåäïèñàííûé èì ðåæèì ÄÊÒ ïàöèåíòû îáúÿâíÿëè ñâîå ïîâåäåíèå, îòñóòñòâèåì ñóáúåêòèâíîãî óëó÷øåíèÿ èõ ñîñòîÿíèÿ, ïñèõîëîãè÷åñêèìè è ñåìåéíûìè ïðîáëåìàìè.

Îöåíèâàÿ êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ íà ôîíå ÄÊÒ íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè îòìåòèëè, ÷òî èç 66 ïàöèåíòîâ 11% ïðîäîëæàþò ðàáîòàòü, 33% âûïîëíÿþò äîìàøíþþ ðàáîòó, 28% íå íóæäàþòñÿ â äíåâíîì îòäûõå, 42% ìîãóò ïðîéòè ïåøêîì íå ìåíåå 500 ìåòðîâ â äåíü, 20% èìåþò êà÷åñòâî æèçíè ñõîæåå ñî çäîðîâûìè ëþäüìè ýòîãî æå âîçðàñòà.

 Ðîññèè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ñóùåñòâóåò ñòðîéíîé îðãàíèçàöèè è áîëüøîãî îïûòà ïðèìåíåíèÿ ÄÊÒ. Îäíàêî îòäåëüíûå ãðóïïû âðà÷åé ñ óñïåõîì èñïîëüçóþò ýòîò ìåòîä ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Òàê, âðà÷è-ïóëüìîíîëîãè ïîä ðóêîâîäñòâîì ïðîôåññîðîâ À.Ã. ×ó÷àëèíà è Þ.Í. Æèëèíà íà÷àëà â 90-õ ãîäàõ îñóùåñòâëÿòü ÄÊÒ â Ìîñêâå. Ýòè ãðóïïû âðà÷åé-èññëåäîâàòåëåé èñïîëüçîâàëè â ñâîåé ðàáîòå ñåðòèôèöèðîâàííûå â Ðîññèè êîíöåíòðàòîðû êèñëîðîäà "Zefir (Taema, Ôðàíöèÿ) è "MC 44" (DeVILBISS, ÑØÀ).

Âîïðîñû îðãàíèçàöèè ñëóæáû ÄÊÒ. Ìåæäóíàðîäíûé îïûò

Íàèáîëåå ýôôåêòèâíóþ îðãàíèçàöèþ ðàáîòû ñëóæáû ÄÊÒ îáåñïå÷èâàåò ñîçäàíèå ñòðóêòóðíûõ ïîäðàçäåëåíèé ïî ñëåäóþùåìó ïðèíöèïó: áàçîâûé öåíòð ÄÊÒ, êîîðäèíèðóþùèé ðàáîòó ðåãèîíàëüíûõ öåíòðîâ ÄÊÒ.

Áàçîâûé öåíòð, êàê ïðàâèëî ñîçäàåòñÿ íà òåððèòîðèè êðóïíîãî ìåäèöèíñêîãî íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüíîãî èíñòèòóòà èëè ìåäèöèíñêîãî Óíèâåðñèòåòñêîãî öåíòðà. Åãî ñîòðóäíèêàìè ÿâëÿþòñÿ âûñîêî êâàëèôèöèðîâàííûå âðà÷è-ïóëüìîíîëîãè, ïðîøåäøèå ñïåöèàëüíóþ òåîðåòè÷åñêóþ è ïðàêòè÷åñêóþ ïîäãîòîâêó ïî ÄÊÒ. Ðàáîòà âðà÷åé-ýêñïåðòîâ öåíòðà ïðîâîäèòñÿ â ðàìêàõ êîìèññèé, ñîçäàâàåìûõ â ñîîòâåòñòâèè ñ çàäà÷àìè áàçîâîãî öåíòðà ÄÊÒ.

Çàäà÷è áàçîâîãî öåíòðà ÄÊÒ:

  1. Öåíòðàëèçàöèÿ çàêóïîê ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ.
  2. Êîîðäèíàöèÿ ðàáîòû ðåãèîíàëüíûé öåíòðîâ è îñóùåñòâëåíèå ìåæäóíàðîäíûõ ñâÿçåé:
      • îáó÷åíèå è ñåðòèôèêàöèÿ ìåäèöèíñêîãî è òåõíè÷åñêîãî ïåðñîíàëà ðåãèîíàëüíûõ öåíòðîâ;
      • âûðàáîòêà åäèíîé ñòðàòåãèè äëÿ âñåõ ðåãèîíàëüíûõ öåíòðîâ, îáñóæäåíèå ïëàíîâ äåÿòåëüíîñòè è èññëåäîâàíèé;
      • îñóùåñòâëåíèå ñâÿçè ìåæäó ñòðóêòóðàìè ñòðàõîâûõ êîìïàíèé, Ìèíèñòåðñòâîì Çäðàâîîõðàíåíèÿ, ðåãèîíàëüíûìè öåíòðàìè, íàó÷íûìè îáùåñòâàìè â ðåøåíèè ìåäèêî-òåõíè÷åñêèõ è ýêîíîìè÷åñêèõ âîïðîñîâ.
  3. Ïðîâåäåíèå ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé:
      • äåìîãðàôè÷åñêèõ;
      • ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ;
      • ìåäèêî-òåõíè÷åñêèõ;
      • ýêîíîìè÷åñêèõ.
  4. Íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêàÿ ðàáîòà:
      • ó÷àñòèå â ñîçäàíèè îáðàçîâàòåëüíûõ ïðîãðàìì è îáó÷åíèå ïàöèåíòîâ;
      • ïîäãîòîâêà ìåäèöèíñêèõ ñòàòåé è ïóáëèêàöèé;
      • ó÷àñòèå â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êîíãðåññàõ.

Ðåãèîíàëüíûå öåíòðû ÄÊÒ èìåþò â ñâîåì øòàòå:
– âðà÷åé-ïóëüìîíîëîãîâ, êîòîðûå ïðîâîäÿò ñåëåêöèþ áîëüíûõ, îáó÷åíèå ïàöèåíòîâ, îñóùåñòâëÿþò ïîäáîð ðåæèìà ÄÊÒ, íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ;
– ñðåäíèé ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë, êîòîðûé ïðîâîäèò èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ, ïðîèçâîäèò óñòàíîâêó, ìåëêèé ðåìîíò êèñëîðîäíîé àïïàðàòóðû, íàáëþäàåò çà åå ðàáîòîñïîñîáíîñòüþ;
– âîäèòåëÿ àâòîòðàíñïîðòà.

Ðàáîòà âðà÷åé ðåãèîíàëüíûõ öåíòðîâ ïðåäóñìàòðèâàåò òåñíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ñ âðà÷àìèñòàöèîíàðîâ è ïîëèêëèíèê ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î öåëåñîîáðàçíîñòè íàçíà÷åíèÿ ïàöèåíòàì ÄÊÒ.

Äëÿ óñïåøíîãî ðåøåíèÿ ñâîèõ çàäà÷ ðåãèîíàëüíûé öåíòð äîëæåí èìåòü â ñâîåì ðàñïîðÿæåíèè àïïàðàòóðó äëÿ èññëåäîâàíèÿ:

Ðåñïèðàòîðíàÿ ïîìîùü íà äîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ îðãàíèçîâàíà â 27 ñòðàíàõ. Ñèñòåìà òàêèõ îðãàíèçàöèé ðàçëè÷íà è îòâå÷àåò òðåáîâàíèÿì çàêîíîäàòåëüñòâ, ñóùåñòâóþùèõ âíóòðè ñòðàíû.  áîëüøèíñòâå ñòðàí ïðàâî íàçíà÷àòü äÊÒ èìååò òîëüêî âðà÷-ïóëüìîíîëîã ïî îôèöèàëüíî óòâåðæäåííûì êðèòåðèÿì.

Ñòîèìîñòü ÄÊÒ íà äîìó âåëèêà, ïîñêîëüêó òðåáóåò óñòàíîâêè äîñòàòî÷íî äîðîãîãî îáîðóäîâàíèÿ è îñóùåñòâëåíèÿ ïîñòîÿííîãî êîíòðîëÿ ñî ñòîðîíû ìåäèêî-òåõíè÷åñêèõ ñëóæá â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ëå÷åíèÿ. Ðàñõîäû íà ëå÷åíèå ïîêðûâàþò ñëóæáû ñîöèàëüíîãî ñòðàõîâàíèÿ, â îäíèõ ñòðàíàõ òîëüêî èç áþäæåòà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, â äðóãèõ ñòðàíàõ ïëàòó îñóùåñòâëÿþò òàêæå ÷àñòíûå îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ. Íè â îäíîé ñòðàíå ñëóæáà ÄÊÒ íå ñóùåñòâóåò áåç ïîääåðæêè ñïåöèàëüíûõ îáùåñòâåííûõ ôîíäîâ è îðãàíèçàöèé.

Èñïîëüçîâàíèå ÄÊÒ çàâèñèò â îñíîâíîì îò çàáîëåâàåìîñòè íàñåëåíèÿ ÕÎÇË è ðàçâèòèÿ òÿæåëîé õðîíè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íàèáîëåå øèðîêî ýòà ñèñòåìà ïðèìåíÿåòñÿ â ÑØÀ, Èñïàíèè, Ôðàíöèè, ßïîíèè, Èòàëèè è Àíãëèè.

Ïåðâàÿ ïîïûòêà îðãàíèçàöèè ÄÊÒ áûëà ïðåäïðèíÿòà â 1980 ã. â Èòàëèè. Îäíàêî äî ñèõ ïîð ÄÊÒ â ýòîé ñòðàíå ïðîâîäèòñÿ â èíèöèàòèâíîì ïîðÿäêå ïóëüìîíîëîãè÷åñêèìè îòäåëåíèÿìè áîëüíèö, ïóëüìîíîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé ïîëèêëèíèê, ÷àñòíûìè êîìïàíèÿìè è îáùåñòâåííûìè îáúåäèíåíèÿìè (îáùåñòâà, àññîöèàöèè áîëüíûõ).  ïðîãðàììó âêëþ÷åíû 4 ìåäèöèíñêèõ Óíèâåðñèòåòñêèõ öåíòðà. Êàæäûé òàêîé öåíòð èìååò ñïåöèàëüíî îáîðóäîâàííóþ ñëóæáó, ñîñòîÿùóþ èç ïåðñîíàëà (âðà÷åé-ïóëüìîíîëîãîâ, ìåäñåñòåð, òåõíèêîâ), à òàêæå ïîëíîãî êîìïëåêòà ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ (ñïèðîìåòðû, ýëåêòðîêàðäèîãðàôû, ïóëüñîâûå îêñèìåòðû, ãàçîàíàëèçàòîðû, ïèêôëîóìåòðû, àïïàðàòóðà êîíòðîëÿ ðàáîòû îáîðóäîâàíèÿ, ïîðòàòèâíûé êîìïüþòåð). Ïðîãðàììà íà÷èíàåòñÿ, êîãäà ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ èç áîëüíèöû ñ íàçíà÷åíèåì ÄÊÒ. Âðà÷è-ïóëüìîíîëîãè áîëüíèöû èíôîðìèðóþò ëå÷àùåãî âðà÷à ïàöèåíòà î íàçíà÷åíèè, ðåøàþò âñå àäìèíèñòðàòèâíûå âîïðîñû, ïðîèçâîäèòñÿ âûáîð àïïàðàòóðû è åå óñòàíîâêà íà äîìó. Âðà÷-ïóëüìîíîëîã áîëüíèöû âìåñòå ñ ìåäñåñòðîé è òåõíèêîì îñóùåñòâëÿåò âèçèòû 1 ðàç â ìåñÿö è âìåñòå ñ ëå÷àùèì âðà÷îì ïàöèåíòà ïðèíèìàåò ðåøåíèå î òàêòèêå ëå÷åíèÿ.

ÄÊÒ â Àíãëèè îñóùåñòâëÿåòñÿ êîììåð÷åñêèìè îðãàíèçàöèÿìè, êîòîðûå ïîëó÷èëè ñåðòèôèêàò Íàöèîíàëüíîé Ñëóæáû Çäîðîâüÿ Àíãëèè. Íàçíà÷åíèå ÄÊÒ ïðîèçâîäèò ëþáîé âðà÷-ïóëüìîíîëîã. Êðîìå óñòàíîâêè îáîðóäîâàíèÿ êîììåð÷åñêèå êîìïàíèè îñóùåñòâëÿþò òåõí÷åñêîå îáñëóæèâàíèå àïïàðàòóðû, ïîñòàâêó ðàñõîäóåìûõ ìàòåðèàëîâ, êîíòðîëü ïðàâèëüíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ àïïàðàòóðû è âûïîëíåíèå íàçíà÷åíèÿ, îïëàòó ýëåêòðîýíåðãèè. Êîììåð÷åñêàÿ êîìïàíèÿ çàêëþ÷àåò äîãîâîð ñ ìåñòíûìè îðãàíàìè çäðàâîîõðàíåíèÿ íà îáñëóæèâàíèå êàæäîãî ïàöèåíòà. Ïðèáëèçèòåëüíàÿ ïëàòà — 60 ôóíòîâ ñòåðëèíãîâ â ìåñÿö.

 ïîñëåäíèå ãîäû áóðíî ðàçâèâàåòñÿ ÄÊÒ â Ïîëüøå.  êàæäîé èç 49 ïðîâèíöèé ñòðàíû íà áàçå ïóëüìîíîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé áîëüíèö ñîçäàíû öåíòðû ÄÊÒ. Áàçîâûé öåíòð, îñóùåñòâëÿþùèé îáó÷åíèå ïåðñîíàëà èç ïðîâèíöèàëüíûõ öåíòðîâ, ïîìîãàþùèé ñîçäàâàòü öåíòðû â ïðîâèíöèÿõ è êîîðäèíèðóþùèé èõ ðàáîòó, íàõîäèòñÿ â Èíñòèòóòå òóáåðêóëåçà è ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé â Âàðøàâå.Êîíöåíòðàòîðû êèñëîðîäà âûäàþòñÿ ïàöèåíòàì áåñïëàòíî. Ðàñõîäû ïîêðûâàþòñÿ Íàöèîíàëüíîé Ñëóæáîé Çäîðîâüÿ.

Âî Ôðàíöèè ÄÊÒ îñóùåñòâëÿåòñÿ îðãàíèçàöèåé, âõîäÿùåé â ñîñòàâ Íàöèîíàëüíîé Àññîöèàöèè ëå÷åíèÿ íà äîìó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ANTADIR). Çàäà÷è Àññîöèàöèè: êîîðäèíàöèÿ ðåãèîíàëüíûõ öåíòðîâ, èíèöèàöèÿ ìåäèöèíñêèõ, òåõíè÷åñêèõ è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ñòàòèñòè÷åñêèé ó÷åò, êîíòðîëü çà ïðàâèëüíîñòüþ íàçíà÷åíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ ðåãèîíàëüíûìè öåíòðàìè, îáó÷åíèå ïåðñîíàëà, ðàçâèòèå íàöèîíàëüíûõ è ìåæäóíàðîäíûõ ñâÿçåé. Ýòà Àññîöèàöèÿ êîîðäèíèðóåò 33 ðåãèîíàëüíûõ öåíòðà, çàäà÷àìè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ îêàçàíèå ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ íà äîìó, íî íå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êîòîðóþ îêàçûâàåò ëå÷àùèé âðà÷ ïàöèåíòà, îñóùåñòâëåíèå êîíòðîëÿ ïðàâèëüíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ îáîðóäîâàíèÿ è ìàòåðèàëîâ, ýôôåêòèâíîñòè ÄÊÒ, ïîääåðæàíèå ñâÿçè ñ ïðåäñòàâèòåëÿìè ñèñòåìû ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, ïîêðûòèå ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå, òðàíñïîðò. Ïàöèåíò íå îïëà÷èâàåò ýòó ðàáîòó, ðàñõîäû íà êîòîðóþ ïîêðûâàþòñÿ Ôðàíöóçñêîé ñèñòåìîé ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ. Ê 1992 ãîäó â ñèñòåìå àññîöèàöèè ANTADIR ïîëó÷àëè ÄÊÒ 14173 ïàöèåíòà, ðàñõîäû íà íåå ñîñòàâèëè 236.448.159 FF â ãîä.

Ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå ìåòîäà

•   Èñòî÷íèêè êèñëîðîäà

Îñíîâíûìè èñòî÷íèêàìè êèñëîðîäà ïðè ïðîâåäåíè ÄÊÒ ÿâëÿþòñÿ: öèëèíäðûñî ñæàòûì ãàçîì, öèëèíäðû ñ æèäêèì êèñëîðîäîì, êîíöåíòðàòîðû êèñëîðîäà, êèñëîðîäîîáîãàòèòåëüíûå ñèñòåìû.

1. Öèëèíäðû ñî ñæàòûì ãàçîì.
Äàííûé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ òðàäèöèîííûì. Îí îòíîñèòåëüíî íåäîðîã è ïîçâîëÿåò äîñòèãàòü 100% ñîäåðæàíèÿ êèñëîðîäà ïðè âûñîêèõ çíà÷åíèÿõ ïîòîêà. Ñæàòûé ãàç íàõîäèòñÿ â öèëèíäðàõ ïîä äàâëåíèåì. Áîëüøèå öèëèíäðû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû êàê ñòàöèîíàëüíûå èñòî÷íèêè êèñëîðîäà. Àëëþìèíèåâûå ìàëûå öèëèíäðû ïîäõîäÿò äëÿ ïåðåíîñíîé êèñëîðîäîòåðàïèè, íî âðåìÿ, â òå÷åíèå êîòîðîãî ìîæíî èõ èñïîëüçîâàòü, íåïðîäîëæèòåëüíî è òðåáóåòñÿ ÷àñòàÿ ñìåíà öèëèíäðîâ ñ ãàçîì. Ïîðòàòèâíûå ïðèáîðû ÷ðåçìåðíî âåëèêè è òÿæåëû, à êðîìå òîãî, îíè íå âñåãäà ïîçâîëÿþò äîñòèãàòü òðåáóåìîé âåëè÷èíû ïîòîêà êèñëîðîäà. Áîëüøèå öèëèíäðû âåñÿò äî 9 êã è ñïîñîáíû îáåñïå÷èòü 4 ÷àñà íåïðåðûâíîé äîñòàâêè êèñëîðîäà ñ ïîòîêîì 2 ë/ìèí.

2. Öèëèíäðû ñ æèäêèì êèñëîðîäîì.
Ýòè ñèñòåìû íàèáîëåå ïðèãîäíû äëÿ ïåðåíîñíîé êèñëîðîäîòåðàïèè è ðåàáèëèòàöèè ëåãî÷íûõ áîëüíûõ. Îíè áîëåå ëåãêèå è ïðîñòî íàïîëíÿþòñÿ èç áîëüøîãî ñòàöèîíàðíîãî èñòî÷íèêà. Öèëèíäðû ñ æèäêèì êèñëîðîäîì îáåñïå÷èâàþò 100% êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà ïðè âñåõ çíà÷åíèÿõ âåëè÷èí ïîòîêà. Íåóäîáñòâî ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ñèñòåì çàêëþ÷àåòñÿ â èñïàðåíèè êèñëîðîäà ïðè ðåäêîì èñïîëüçîâàíèè è íåîáõîäèìîñòè çàìåíû îáîðóäîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ïëàñòèêîâûå êàíèñòðû, êîòîðûå ëåã÷å è òðåáóþò áîëåå ðåäêîé çàìåíû, ÷åì öèëèíäðû. Êîíòåéíåð ñ æèäêèì êèñëîðîäîì âåñèò îêîëî 2 êã è ìîæåò îáåñïå÷èòü 8 ÷àñîâ íåïðåðûâíîé äîñòàâêè êèñëîðîäà ïðè ïîñòîÿííîì ïîòîêå 2 ë/ìèí.

3. Êîíöåíòðàòîðû êèñëîðîäà.
Ýòè ñèñòåìû íàõîäÿò âñå áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå â ïîñëåäíåå âðåìÿ. Ñóùåñòâóþò èõ äâà îñíîâíûõ ïðåèìóùåñòâà: îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè äîñòàâêè êèñëîðîäà îò èñòî÷íèêà, à òàêæå âûñîêàÿ òåõíè÷åñêàÿ íàäåæíîñòü àïïàðàòóðû. Èñïîëüçîâàíèå êîíöåíòðàòîðîâ êèñëîðîäà ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó ñîõðàíÿòü íåîáõîäèìóþ ñàìîñòîÿòåëüíîñòü è ìîáèëüíîñòü. Êîíöåíòðàòîð ðàáîòàåò îò ýëåêòðîñåòè. Àïïàðàò íåñëîæåí â ýêñïëóàòàöèè, íî òðåáóåò ðåãóëÿðíîãî îáñëóæèâàíèÿ äëÿ íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Êîíöåíòðàòîðû ñïîñîáíû îáåñïå÷èâàòü êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì âîçäóõå 95%, îäíàêî, ïðè óâåëè÷åíèè ñêîðîñòè ïîòîêà êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà ïàäàåò, è ìîæåò áûòü îêîëî 85% ïðè ïîòîêå 4 ë/ìèí.

Ïðèìåíåíèå êîíöåíòðàòîðîâ êèñëîðîäà ÿâëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêè áîëåå âûãîäíûì ñïîñîáîì, ïðè ýòîì íå òðåáóåòñÿ ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ äîñòàâêè ãàçà ïàöèåíòó íà äîì, à òàêæå íåò íåîáõîäèìîñòè â åãî õðàíåíèè. Äàííûå ñèñòåìû ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü â ñëó÷àå, åñëè ïàöèåíò âûíóæäåí íàõîäèòüñÿ äîìà èëè ìîæåò ïåðåäâèãàòüñÿ òîëüêî îêîëî äîìà.

4. Êèñëîðîäîîáîãàòèòåëüíûå ñèñòåìû.
Ýòà àïïàðàòóðà ðàáîòàåò íà ïðèíöèïå ôèëüòðàöèè âîçäóõà, ïîäàâàåìîãî íåáîëüøèì êîìïðåññîðîì ÷åðåç ïîëèýòèëåíîâûå ìåìáðàíû, è ðàçäåëåíèÿ êèñëîðîäà è äðóãèõ ñîñòàâëÿþùèõ âîçäóõ ãàçîâ. Ãëàâíûé íåäîñòàòîê òàêèõ ñèñòåì — ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà, äîñòèãàåìàÿ ïðè ýòîì, ðàâíà 40%, õîòÿ è îñòàåòñÿ ïîñòîÿííîé ïðè ëþáûõ çíà÷åíèÿõ ñêîðîñòè ïîòîêà. Âîäÿíûå ïàðû ñîõðàíÿþòñÿ â âîçäóõå, ïîýòîìó äîïîëíèòåëüíîãî óâëàæíåíèÿ íå òðåáóåòñÿ. Ýòè ñèñòåìû áåçîïàñíû è áåñøóìíû, íî îíè ôèêñèðîâàíû è íå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ïðè ïåðåäâèæåíèè.

•   Óñòðîéñòâà äîñòàâêè êèñëîðîäà â äûõàòåëüíûå ïóòè

1. Ëèöåâûå ìàñêè.
Îáåñïå÷èâàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ñ êîíöåíòðàöèåé äî 50% ïðè ïîòîêå 6-10 ë/ìèí. Óâåëè÷èòü êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì âîçäóõå ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàíèå äîïîëíèòåëüíîãî ðåçåðâóàðà. Âî âðåìÿ âûäîõà âîçäóõ ÷àñòè÷íî ïîñòóïàåò â ìåøîê, è âî âðåìÿ âäîõà ïðîèñõîäèò ñìåøèâàíèå åãî ñ âíîâü ïîñòóïàþùèì âîçäóõîì. Ýòîò ñïîñîá ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì âîçäóõå äî 50-70% ïðè ïîòîêå 6-10 ë/ìèã. Ñóùåñòâóåò ìîäèôèêàöèÿ ýòîãî ñïîñîáà, êîãäà èñïîëüçóþòñÿ îäíîíàïðàâëåííûå êëàïàíû ìåæäó ìàñêîé, ðåçåðâóàðîì è âûõîäíûìè îòâåðñòèÿìè. Ïðè ýòîì êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà äîñòèãàåò 95%. Îäíàêî êèñëîðîäíûå ìàñêè ðåäêî èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ èç-çà èõ âíåøíåãî âèäà, êîòîðûé äîñòàâëÿåò ïàöèåíòó íåóäîáñòâà.

2. Íîñîâûå êàíþëè.
ßâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûìè óñòðîéñòâàìè äëÿ ïîäà÷è êèñëîðîäà. Îíè ìåíåå çàìåòíû è áîëåå óäîáíû, õîòÿ è ÿâëÿþòñÿ äëÿ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íåïðèåìëåìûìè ñ êîñìåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ.

Íîñîâàÿ êàíþëÿ ïîçâîëÿåò äîñòèãàòü êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà 75%. Ïðè ïîòîêå 2 ë/ìèí ñ Fi02=100% ãîðòàííîãëîòî÷íàÿ êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà ñîñòàâëÿåò 26-30%, à ïðè ïîòîêå 4 ë/ìèí – 36%.

Ïðèìåíåíèå íîñîâûõ êàíþëü ìîæåò âûçûâàòü ðàçäðàæåíèå êîæè, àíîñìèþ è îáðàçîâàíèå ñòðóïüåâ.

3. Òðàíñòðàõåàëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ.
Ïðè ïðîâåäåíèè ÄÊÒ äàííûì ìåòîäîì èñïîëüçóåòñÿ íåáîëüøîé ïîëèýòèëåíîâûé êàòåòåð, ââåäåííûé ÷åðåç ìèêðîòðàõåîñòîìó. Òàêèì îáðàçîì, äîñòàâêà êèñëîðîäà îñóùåñòâëÿåòñÿ â îáõîä àíàòîìè÷åñêîãî ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà, à ñîõðàíåíèå êèñëîðîäà âî âðåìÿ âûäîõà ïðîèñõîäèò òàêæå, êàê è ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàñêè ñ äîïîëíèòåëüíûì ðåçåðâóàðîì. Ýôôåêòèâíîñòü êèñëîðîäîòåðàïèè ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ â 2-3 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ïðèìåíåíèÿ íîñîâîé êàíþëè. Ñèñòåìà âíåøíå áîëåå ïðèâëåêàòåëüíà, òàê êàê êàòåòåð ëåãêî ñêðûòü ïîä îäåæäîé. Íåäîñòàòêîì äàííîé ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ åå èíâàçèâíîñòü, à òàêæå ðèñê çàêóïîðêè êàòåòåðà áðîíõèàëüíûì ñåêðåòîì.

4. Ïóëüñîâûå óñòðîéñòâà äîñòàâêè êèñëîðîäà.
Îáåñïå÷èâàþò ïîòîê êèñëîðîäà â ñîîòâåòñòâèè ñ äûõàòåëüíûì öèêëîì ïàöèåíòà. Îíè îñíîâàíû íà ïðèíöèïå äîñòàâêè êèñëîðîäà â ïåðâóþ ïîëîâèíó âäîõà, îáåñïå÷èâàÿ òåì ñàìûì ïîâûøåíèå åãî êîíöåíòðàöèè âî äâûõàåìîì âîçäóõå. Ýëåêòðîííûå ïðèáîðû ðåãóëèðóþò ïîòîê êèñëîðîäà â çàâèñèìîñòè îò ïîòðåáíîñòåé ðåñïèðàòîðíîé ñèñòåìû ïàöèåíòà. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè äîñòàâêè êèñëîðîäà ïî êðàéíåé ìåðå âòðîå.

Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÄÊÒ è êðèòåðèè îòáîðà ïàöèåíòîâ

•   Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÄÊÒ

Íàçíà÷åíèå ÄÊÒ îáñóæäàåòñÿ òîëüêî ïðè ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà â òå÷åíèå 3- ìåñÿöåâ íà ôîíå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè âíå ýïèçîäîâ îáîñòðåíèÿ, îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âûðàæåííîãî áðîíõîñïàçìà, ïðè íàëè÷èè ñëåäóþùèõ êðèòåðèåâ:

1. Ïîñòîÿííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ ñ ÐàÎ2 < 55 mmHg â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ â ñî÷åòàíèè ñ ëåãî÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé (ÄËÀ &rt 20 mmHg), òåì áîëåå ïðè íàëè÷èè åå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ëèáî ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

2. Óìåðåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ ñ ÐàÎ2 < 60 mmHg, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ëåãî÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé â ïîêîå (ÄËÀ &rt 20-25 mmHg) è/èëè âûðàæåííîé íî÷íîé ãèïîêñåìåé è/èëè ïîëèöèòåìèåé. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðêàïíèÿ 50-60 mmHg íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ÄÊÒ, íî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ïðîáû òîëåðàíòíîñòè óðîâíÿ ÐàÑÎ2 ê êèñëîðîäîòåðàïèè.

Ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì äàæå â ñëó÷àå íàëè÷èÿ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé ãèïîêñåìèè íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ïîëèñîìíîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ñèíäðîìà îñòàíîâêè äûõàíèÿ âî ñíå è öåëåñîîáðàçíîñòè åãî êîððåêöèè ñ ïîìîùüþ ÂÂË â ðåæèìå ïîñòîÿííîãî ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé àëüâåîëÿðíîé ãèïîâåíòèëÿöèåé, íåñòàáèëüíîé ãèïåðêàïíèåé è ðåñïèðàòîðíûì àöèäîçîì, à òàêæå ïðè íàëè÷èè ÷àñòûõ ýïèçîäîâ äåêîìïåñàöèè õðîíè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåîáõîäèìî îáñóäèòü ïðèìåíåíèå ÂÂË â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòîâ âûðàæåííûõ ðàññòðîéñòâ áðîíõèàëüíîé ñåêðåöèè è ðèñêå áûñòðîãî ðàçâèòèÿ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëåäóåò îáñóäèòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ ÷åðåç òðàõåîñòîìó.

•   Ïðåäâàðèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ

Îïðåäåëåíèå ïåðèîäà ñòàáèëüíîãî ñîñòîÿíèÿ
Ïðåäâàðèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî äëÿ âûÿâëåíèÿ ó íèõ ÕÀÃ, íàëè÷èÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ýôôåêòèâíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Êðîìå òîãî, âàæíî âûÿñíèòü â êàêîì îáúåìå ïðîâîäèòü êèñëîðîäîòåðàïèþ äëÿ êîððåêöèè ãèïîêñèè. Îïðåäåëåíèå òàê íàçûâàåìîãî ïåðèîäà ñòàáèëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÿâëÿåòñÿ î÷åíü âàæíûì ýëåìåíòîì ïðåäâàðèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ýòîò ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ îäíîðîäíîñòüþ ðåçóëüòàòîâ ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé ãàçîìåòðèè êðîâè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî. Petty TL íàñòàèâàåò íà îáÿçàííîñòè âûäåëåíèÿ òàêîãî äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîãî ïåðèîäà äëÿ äèàãíîñòèêè áàçîâîãî óðîâíÿ ÐàÎ2 è ðåêîìåíäóåò ïðîâîäèòü îáñóæäåíèå íàçíà÷åíèÿ ÄÊÒ òîëüêî ïîñëå ñåðèè ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèé ðàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè. Ðåçóëüòàòû íåñèñòåìàòè÷åñêèõ èçìåðåíèé âåëè÷èíû ÐàÎ2 ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ òîëüêî êàê ïîêàçàòåëè ýôôåêòèâíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ. Timms RM âûÿâèë, ÷òî ó 43 ïàöèåíòîâ ïîñëå ýïèçîäà îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â òå÷åíèå 4 íåäåëü óðîâåíü ÐàÎ2 ïðîãðåññèâíî óâåëè÷èâàåòñÿ è â êîíöå ýòîãî ïåðèîäà äîñòèã òàêîãî óðîâíÿ, ÷òî ÄÊÒ óæå íå áûëà ïîêàçàíà. Ðåêîìåíäóåìàÿ ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðèîäà ñòàáèëüíîãî ñîñòîÿíèÿ 2-3 ìåñÿöà.

Êëèíè÷åñêèå äàííûå
Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò íàèáîëåå íåáëàãîïðèÿòíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ è ïðîãíîç ó ïàöèåíòîâ êàòåãîðèè "blue bloater", à òàêæå ó áîëüíûõ, ñêëîííûõ ê îæèðåíèþ, ðàññòðîéñòâàì äûõàíèÿ âî âðåìÿ ñíà è áûñòðîìó ðàçâèòèþ ëåãî÷íîãî ñåðäöà. Ýòè êàòåãîðèè áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè äëÿ íàçíà÷åíèÿ ÄÊÒ. Òàêæå âàæíîé ÿâëÿåòñÿ îöåíêà òàêèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, êàê èçáûòî÷íàÿ áðîíõèàëüíàÿ ñåêðåöèÿ, ñòåïåíü ýìôèçåìû, âûðàæåííîñòü è îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè.

Ãàçîìåòðèÿ êðîâè
Çíà÷åíèå ÐàÎ2 < 55 mmHg è ïðèáëèçèòåëüíî ñîîòâåòñòâóþùåå ýòîìó SaO2 < 90%, îñòàþùèåñÿ íåèçìåííûìè íà ôîíå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè â òå÷åíèå ïåðèîäà ñòàáèëüíîãî ñîñòîÿíèÿ, ñ÷èòàþòñÿ êðèòåðèÿìè äëÿ íàçíà÷åíèÿ ÄÊÒ. Óìåðåííàÿ ãèïåðêàïíèÿ, äàæå åñëè îíà íàðàñòàåò, íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ îïàñíîãî íàðàñòàíèÿ ðåñïèðàòîðíîãî àöèäîçà. Îäíàêî îöåíèòü ïîòðåáíîñòè ïàöèåíòà â êèñëîðîäå òîëüêî íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ãàçîìåòðèè â ïîêîå áûëî áû íåïðàâèëüíî. Äëÿ ýòîãî òàêæå íåîáõîäèìî èçó÷åíèå äèíàìèêè ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè ïðè ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðîáàõ.

Èçó÷åíèå ãåìîäèíàìèêè
Ïðîèçâîäèòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðèíàêîâ ïðàâîæåëîäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè. Êðîìå ÝÊà äëÿ ðåãèñòðàöèè ÄËÀ è ëåãî÷íîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ æåëàòåëüíî, à â ðÿäå ñëó÷àåâ îáÿçàòåëüíî, ïðîâåäåíèå êàòåòåðèçàöèè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ëåãî÷íîé àðòåðèè. Åñëè â ïîêîå ÄËÀ ñð. &rt 20 mmHg è ïðè íàãðóçêå óâåëè÷èâàåòñÿ, ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè.

Èññëåäîâàíèå óòîìëåíèÿ äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû
Îöåíêà ýòîãî ñèìïòîìà âàæíà äëÿ äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ ÄÊÒ è âñïîìîãàòåëüíîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ìåòîäàìè îöåíêè ñ÷èòàþò îïðåäåëåíèå ÷èñòîòû äûõàíèÿ è ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè âäîõà.

Ïðîáû ýôôåêòèâíîñòè è òîëåðàíòíîñòè
Ïðîâîäÿòñÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ÕÀà ïðè íàãðóçêàõ è â íî÷íîå âðåìÿ è îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíîé ñêîðîñòè è îáúåìà êèñëîðîäîòåðàïèè. Äëÿ ýòîãî ïðîèçâîäÿò:

  1. èññëåäîâàíèå ãàçîìåòðèè â ïîêîå äî è ïîñëå 30-ìèíóòíîé èíãàëÿöèè âîçäóõà, îáîãàùåííîãîê èñëîðîäîì. Äîñòèãàåìûé óðîâåíü ÐàÎ2 çàâèñèò ïðè ýòîì îò ðèòìà äûõàíèÿ, âåëè÷èíû âåíîçíîãî âîçâðàòà. Êðîìå ýòîãî íå ñëåäóåò çàáûâàòü, ÷òî FiO2, íåîáõîäèìîå äëÿ êîððåêöèè SaO2 â äíåâíîå âðåìÿ, íå ñîîòâåòñòâóåò òàêîâîìó â íî÷íîé ïåðèîä, à òàêæå òî, ÷òî âî âðåìÿ êèñëîðîäîòåðàïèè â äíåâíîå è íî÷íîå âðåìÿ ñóòîê îòìå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå çíà÷åíèÿ âåëè÷èíû ÐàÑÎ2;
  2. èññëåäîâàíèå òðàíñïîðòà êèñëîðîäà ïîçâîëÿåò îöåíèòü êîëè÷åñòâî êèñëîðîäà, íåîáõîäèìîå òêàíÿì;
  3. îäíîâðåìåííàÿ ðåãèñòðàöèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè è çíà÷åíèé ÄËÀ è ëåãî÷íîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ äî è ïîñëå 30-ìèíóòíîé èíãàëÿöèè êèñëîðîäà, à òàêæå â òå÷åíèå 20-24 ÷àñîâ. Èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ ýòèõ ïðîá, îäíàêî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ âåñüìà ïðîòèâîðå÷èâà;
  4. èññëåäîâàíèå êîððåêöèè íî÷íîé ãèïîêñèè è íàðóøåíèé ñíà. Ïðîâîäèòñÿ ëèáî ïðîñòàÿ ðåãèñòðàöèÿ SaO2 ïðè äûõàíèè âîçäóõîì (1 ýòàï), çàòåì âî âðåìÿ êèñëîðîäîòåðàïèè (2 ýòàï), ëèáî ïîëèñîìíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðîèçâîäèòñÿ àíàëèç ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåñàòóðàöèè, åå âûðàæåííîñòü, êîëè÷åñòâî ïèêîâ äåñàòóðàöèè, äèíàìèêà SaO2 íà ôîíå êèñëîðîäîòåðàïèè. Ïîëèñîìíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ðàñïîçíàòü ìåõàíèçìû ãèïîêñèè: ðàçëè÷íûå òèïû àïíîý, íàðóøåíèÿ òîðàêî-àáäîìèíàëüíîé ìåõàíèêè, à òàêæå ïîìîãàåò îöåíèòü êà÷åñòâî ñíà è åãî ìîäèôèêàöèè íà ôîíå êèñëîðîäîòåðàïèè. Èç-çà ñâîåé ñëîæíîñòè è âûñîêîé ñòîèìîñòè ýòî èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â îñíîâíîì ïðè ïîäîçðåíèè íà íàëè÷èå ñèíäðîìà îñòàíîâêè äûõàíèÿ âî ñíå;
  5. íàãðóçî÷íàÿ ïðîáà. Ïðîèçâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå ãàçîìåòðèè êðîâè è ÄËÀ âî âðåìÿ âåëîýðãîìåòðèè ñ íàãðóçêîé 30-40 W èëè ïðè õîäüáå â òå÷åíèå 12 ìèíóò äëÿ ïîäáîðà îïòèìàëüíîãî îáúåìà êèñëîðîäîòåðàïèè ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ.

Ñåëåêöèÿ áîëüíûõ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ è èõ íàáëþäåíèå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ

Ñåëåêöèÿ ïàöèåíòîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ ïðîâîäèòñÿ êàê âðà÷àìè-òåðàïåâòàìè îáùåãî ïðîôèëÿ, òàê è âðà÷àìè-ïóëüìîíîëîãàìè àìáóëàòîðíûõ ó÷ðåæäåíèé è ñòàöèîíàðîâ. Ñâåäåíèÿ î íàëè÷èè òàêèõ áîëüíûõ ïîñòóïàþò â ðåãèîíàëüíûå öåíòðû ÄÊÒ. Âðà÷è ýòèõ öåíòðîâ ñîâìåñòíî ñ ëå÷àùèìè âðà÷àìè îñóùåñòâëÿþò ñòàíäàðòèçèðîâàííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ è ðåøàþò âîïðîñ î ïðàâîìåðíîñòè íàçíà÷åíèÿ èì ÄÊÒ, à òàêæå ïðîâîäÿò îáðàçîâàòåëüíóþ ðàáîòó ñ áîëüíûìè.  ñëó÷àå íàçíà÷åíèÿ áîëüíûì ÄÊÒ, îíè ðåãèñòðèðóþòñÿ â ðåãèîíàëüíîì öåíòðå ÄÊÒ, íà äîì ê íèì äîñòàâëÿåòñÿ êèñëîðîäíîå îáîðóäîâàíèå, íàçíà÷àåòñÿ ðåæèì èõ ïîñåùåíèé òåõíèêàìè è âðà÷àìè.

Âðà÷åáíûé îñìîòð ïàöèåíòà âî âðåìÿ ÄÊÒ ïðîèçâîäèòñÿ ðåãóëÿðíî, íå ðåæå 1 ðàçà â 3 ìåñÿöà. Âðà÷-ïóëüìîíîëîã íàáëþäàåò äèíàìèêó êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà íà ôîíå ÄÊÒ, ïðîâåðÿåò ñîáëþäåíèå ïàöèåíòîì ðåæèìà êèñëîðîäîòåðàïèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâîäÿòñÿ íåêîòîðûå íåñëîæíûå îáñëåäîâàíèÿ (ñïèðîãðàôèÿ, çàáîð êðîâè äëÿ ãàçîìåòðèè è äðóãèõ èññëåäîâàíèé). Âñå äàííûå, ïîëó÷åííûå â ðåçóëüòàòå âðà÷åáíûõ îñìîòðîâ, ðåãèñòðèðóþòñÿ â ñïåöèàëüíûõ ïðîòîêîëàõ, êîòîðûå â äàëüíåéøåì êîíòðîëèðóþòñÿ è ñòàòèñòè÷åñêè îáðàáàòûâàþòñÿ.

Íàáëþäåíèå òåõíèêà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðîâåðêó ðàáîòîñïîñîáíñîòè èñòî÷íèêîâ êèñëîðîäà, òðóáîê, ìàñîê, êàíþëåé, ñîîòâåòñòâèå ðåàëüíî ïîëó÷àåìîãî óðîâíÿ îáúåìíîé ñêîðîñòè êèñëîðîäà, óñòàíîâëåííîãî íà àïïàðàòóðå, ñíÿòèå ïîêàçàíèé ñ÷åò÷èêà ðàñõîäà êèñëîðîäà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåëêèé ðåìîíò è íàëàäêà àïïàðàòóðû.

Êëèíè÷åñêîå è ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå â ñïåöèàëüíûõ àìáóëàòîðíûõ öåíòðàõ èëè â äíåâíûõ ñòàöèîíàðàõ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå íå ðåæå, ÷åì ÷åðåç êàæäûå 3 ìåñÿöà. Èññëåäóþòñÿ: ãàçîâûé ñîñòàâ êðîâè â ïîêîå, ïðè äûõàíèè âîçäóõîì è êèñëîðîäîì, ãåìàòîêðèò, ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâîäèòñÿ êîððåêöèÿ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è ðåæèìà ïðîâåäåíèÿ ÄÊÒ.